O BTX a omlazení s MUDr. Tomášem Kubkem, Ph.D.

"Koukám, že na to jdeš pěkně zostra," říká MUDr. Tomáš Kubek, Ph.D., když mu položím prvních několik otázek o aplikaci botulotoxinu.

Tomáši, málokdy se hovoří o tom, že botox není pro každého, existuje údajně 5-8% žen, u kterých botox neúčinkuje.

Uvedené procento je přestřelené, ale ve výjimečných případech se opravdu může stát, že botox účinkovat nebude. Důvodem může být vytvoření protilátek po příliš časté aplikaci botoxu. Za neúčinnost botoxu mohou být zodpovědné také protilátky, které se vytvořily při botulismu (infekce způsobená bakterií Clostridium botulinum). Neúčinnost botoxu může být také způsobena nesprávnou aplikací nebo použitím příliš zředěného nebo prošlého botoxu. Proto je důležité svěřit se do péče odborného lékaře a aplikaci botoxu v kosmetickém salónu se vyhnout obloukem.

Když klientka zjistí, že botoxová injekce není účinná - co poradíš? Připíchnout anebo již neaplikovat?

Pokud jsem si jistý, že aplikace byla dobře provedená, a že byl použitý kvalitní a správně naředěný botulotoxin, pak bych již aplikaci neopakoval. Pokud existuje podezření na vytvoření protilátek, je možné s odstupem několika měsíců zkusit preparát botulotoxinu jiné značky, který má trochu jiné složení. Šance, že bude fungovat, je velká.

Užití botoxu se nedoporučuje u žen v plodném věku, které neužívají antikoncepci. Proč?

Tato formulace není přesná. Botox se neaplikuje u těhotných a kojících žen. Před každou aplikací botoxu by se měl lékař ženy zeptat, zda není těhotná. Pokud si žena není jistá, je lepší aplikaci odložit, přestože v odborné literatuře nejsou popsány žádné komplikace po aplikaci botoxu u těhotných.

Jak lékař zjišťuje, zjišťuje-li vůbec, zda klientka nebyla před časem na podobném zákroku, kde jí mohl být aplikován botulotoxin? Jsou nějaké lékařské záznamy, kde si toto lze ověřit?

Žádný centrální registr aplikace botulotoxinu neexistuje. Lékař má jedinou možnost, zeptat se klientky zda na takovém zákroku již někdy byla a kdy to bylo. Tento dotaz by měl vždy zaznít v průběhu konzultace před aplikací. Aplikace botulotoxinu je lékařský zákrok (nemůže jej tedy aplikovat zdravotní sestra ani kosmetička) a o každém takovém zákroku musí být pořízen záznam ve zdravotní dokumentaci.

Nežádoucí účinky se mohou projevit v řádu několika dní po zákroku. Nelze tvrdit, že mohou trvat krátce, naopak mohou trvat několik měsíců a vzácně déle.

Lokalizované nežádoucí účinky, jakými jsou bolest, otok a hematom v místě injekce, trvají krátce. Jiné nežádoucí účinky jsou vzácné, a pokud se vyskytnou, jsou pouze dočasné. Žádné trvalé nežádoucí účinky po správné aplikaci botulotoxinu nebyly popsány.

Botox může způsobit závratě, ospalost, únavu, ale mohou se dostavit potíže s viděním a to nehovořím o potížích s polykáním a případně i dýcháním. Velmi se mi líbí doporučení - v takovém případě vyhledejte okamžitě lékaře! Ráda bych věděla jakého?

Zmíněné nežádoucí účinky jsou extrémně vzácné, v průběhu své praxe jsem se s takovými dosud nesetkal. Na druhou stranu jsou takové nežádoucí účinky uvedeny v příbalovém letáku téměř každého léku. Výrobci léčiv se chrání před možnými žalobami, a proto jsou v příbalových informacích uváděny všechny potenciální nežádoucí účinky. Víš, že například po požití tablety Ibuprofenu ti podle příbalového letáku hrozí otok obličeje, rtů a hrdla (který může způsobit výrazné dýchací obtíže s ohrožením života), rozmazané vidění, ztrátu zraku, bolesti hlavy, závratě, únavu, nespavost, deprese nebo třeba srdeční infarkt?

Popravdě, když se ptáš pro změnu ty mě, pak ano, vím. Vždy však doufám, že to ví i lékař, který mi nějaký lék předepíše nebo doporučí. Když něco nevím, ptám se, když se chci ujistit, ptám se. Jednou z nejčastěji ošetřovaných lokalit je obličej a víčka, tedy injekce do víčka a obličeje. Udává se, že nejčastějším nežádoucím účinkem je pokles horního víčka a to u jednoho z deseti pacientů.

Uvedené informace jsou opět zavádějící a nepravdivé. Při správné aplikaci se dočasný pokles horního víčka po aplikaci botoxu vyskytuje v méně než 1%! Botulotoxin se musí aplikovat v bezpečné vzdálenosti od oka, jinak opravdu hrozí uvedené komplikace. Znovu tedy zdůrazňuji, aby si klientka pro aplikaci botoxu zvolila odborného lékaře, který byl pro aplikaci vyškolen a má dostatek zkušeností.

Máš dojem, že ženy znají možná rizika a lidově řečeno, opravdu ví, do čeho jdou?

Klientky by měly být informovány o možných nežádoucích účincích před každou aplikací a lékař by jim měl nechat podepsat informovaný souhlas s aplikací botulotoxinu. V případě výskytu NÚ je nejlepší znovu navštívit lékaře, který botox aplikoval. Lékař klientku vyšetří a dle zjištěných obtíží ji eventuálně odešle k patřičnému specializovanému lékaři.

Botox se aplikuje nejdříve po 3 měsících, zajímá mne v jaké dávce. Je nutné dávky zvyšovat?

Pro ošetření vrásek obličeje ve třech nejčastějších oblastech (vrásky mezi obočím, na čele a kolem očí) se obvykle nepřekračuje dávka 50 jednotek Botoxu (U Dysportu a jiných preparátů je počet jednotek odlišný). Svým klientkám doporučuji aplikaci opakovat nejdříve za 4 měsíce, aby se minimalizovalo riziko vytvoření nežádoucích protilátek. Dávky botulotoxinu se při následných aplikacích zvyšovat nemusí. Při aplikaci botulotoxinu k omezení nadměrného pocení v podpaží se běžně podává dávka 100 jednotek Botoxu. Při léčbě neurologických onemocnění se botulotoxin bezpečně aplikuje v dávkách řádově vyšších než při estetických zákrocích. Není tedy třeba mít obavy z předávkování botoxem po estetickém zákroku.

Některé dámy se bojí natolik, že vezmou před výkonem paralen, ibalgin atd., přičemž lékaře o tom neinformují. Je vůbec rozumné brát analgetika před aplikací botoxu?

Aplikace botoxu se provádí tenkou jehličkou a naprostá většina klientek zvládá bolest způsobenou vpichem bez problémů. Ke snížení bolestivosti je možné použit lokální chlazení nebo krém s anestetikem (EMLA). Podání tablety analgetika před zákrokem rozhodně nedoporučuji, mnohé z nich snižují srážlivost krve a mohou vést ke zvýšenému množství komplikací po zákroku.

Botox se aplikuje do 65 ti let, proč ne déle?

Prvotní klinická studie před schválením botoxu k estetickým zákrokům byla provedena na pacientech ve věku 18-65 let, a proto je toto rozmezí uvedeno i v příbalovém letáku. Z lékařského pohledu není věk nad 65 let kontraindikací aplikace botulotoxinu.

Tomáši, mám kupříkladu problém s hlubokými vráskami, nebo vpadlou jizvičkou na obličeji, vzniklou po chirurgickém odstranění znaménka anebo si budu chtít nechat upravit tvar a velikost rtů, případně zkorigovat kontury obličeje. K tomu se používají výplně na bázi kyseliny hyaluronové (HA). Jaké preparáty jsou k dispozici a jak se od sebe liší?

V současné době je nabídka na trhu velmi široká. Preparáty se od sebe liší koncentrací kyseliny hyaluronové, typem a mírou zesíťování, a samozřejmě také cenou.

Co znamená "zesíťovaná kyselina hyaluronová"?

Řetězce kyseliny hyaluronové jsou vzájemně spojeny vazbami - toto zesíťovaní je velmi důležité pro stabilizaci gelu kyseliny hyaluronové. Čím je kyselina hyaluronová více zesíťovaná, tím déle trvá, než se odbourá.

Injekční výplňové materiály jsou vysokoelastické gely neživočišného původu. Jedná se o uměle (laboratorně) vytvořenou kyselinu hyaluronovu?

Ano, jedná se o laboratorně vytvořenou kyselinu hyaluronovou. Dříve se kyselina hyaluronová získávala ze zvířecích tkání.

HA se vstřikuje do různých vrstev kůže nebo přímo do vrásek? Na čem záleží a kdy volíme jeden nebo druhý postup?

Záleží na tom, čeho chceme pomocí kyseliny hyaluronové dosáhnout. Pro vyplnění vrásek se gel kyseliny hyaluronové aplikuje intradermálně (do kůže) přímo v místě vrásky, pro zvětšení objemu se gel většinou aplikuje pod kůži, a pro hydrataci kůže (mezoterapie) se kyselina hyaluronová aplikuje intradermálně z mnohočetných vpichů.

Co přesně si mám představit pod jinak velmi lákavým slovním spojením "korekce linií obličeje"?

Správnějším výrazem by asi byla korekce kontur obličeje. V podstatě to znamená boj s gravitací a snahu vrátit chybějící objem do horních částí.

Zkusme si teď přestavit modelovou situaci, kdy přijdu za tebou jako klientka do ambulance s tím, že obličej "padá" a v podstatě nevím, jaké jsou možnosti nápravy. V horším případě si přinesu pět let starou fotku a budu chtít, abys mne "vyspravil na původní podobu"- jaký bude konkrétně postup?

Důležité bude vysvětlit ti (stejně, jako každé jiné klientce), jaké jsou možnosti a limity jednotlivých estetických zákroků a společně se rozhodneme pro ty nejvhodnější, záleží na konkrétní situaci. Kyselina hyaluronová umí vyplnit vrásky, zvětšit objem nebo zmírnit projevy stárnutí na kůži, botox zase vyhladí dynamické vrásky.

Liftingový efekt kyseliny hyaluronové je údajně okamžitý. Znamená to, že odejdu o těch pět let mladší a po dobu několika měsíců budu dokonce ještě mládnout, neboť se bude dále rozvíjet účinek HA?

Vyplnění vrásky nebo zvětšení objemu je opravdu patrné ihned po zákroku. Kyselina hyaluronová na sebe váže vodu a efekt se může později ještě zvýraznit. Kyselina hyaluronová ani žádný jiný estetický zákrok není elixírem mládí, takže neodejdeš ani ty, ani jiná klientka o pět let mladší, jen budete mít méně vrásek, hezčí kontury obličeje a lépe hydratovanou kůži

Má to háček. Ne, je jich víc, takže budeme chvíli háčkovat, ano?

Jsem připraven.

1. háček je, jestli není pozdě na zásah pomocí výplní HA, tudíž zda kontury obličeje nejsou již - jak se říká - spíše na ruku plastického chirurga?

Nemá smysl bezhlavě aplikovat mnoho mililitrů kyseliny hyaluronové za velké peníze, když by klientce výrazně více a trvaleji pomohla operace. Plastický chirurg poradí, zda budou stačit "jen injekce" nebo je lepší vzít do ruky skalpel. A rozumný korektivní dermatolog by také měl znát limity svého oboru a v případě potřeby by měl klientku odeslat na konzultaci k plastickému chirurgovi.

2. háček - nechci botox, jen HA, bude efekt horší?

Botox umí vyhladit dynamické vrásky (objeví se při kontrakci mimických svalů), to kyselina hyaluronová nedokáže. Naopak kyselina hyaluronová dokáže vyplnit statické vrásky nebo zvětšit objem, což zase nedokáže botox. Každá metoda je vhodná pro jiný typ vrásek. Při ošetření vrásek v obličeji se proto tyto dvě techniky velmi často kombinují.

3. háček - krk a hřbety rukou - dá se? Nebo na krk jen botox?

Kyselinu hyaluronovou je možné formou mezoterapie použít i pro ošetření kůže na krku a hřbetech rukou.

4. háček - výplňové materiály vydrží zhruba 9 měsíců až rok. Budu muset za ten rok vše podstupovat znovu? V celém rozsahu?

Gely kyseliny hyaluronové se v těle postupně vstřebávají a pro udržení požadovaného efektu je aplikaci potřeba opakovat. V některých případech je možné při následném ošetření aplikovat menší množství, protože tam část gelu kyseliny hyaluronové ještě zůstala od minulé aplikace.

5. háček - je nejméně příjemným háčkem. Na co se mám alespoň rámcově připravit, aby mi při sdělení ceny ještě ke všemu nepadla brada?

Cena za aplikaci 1ml gelu s kyselinou hyaluronovu bývá od 3 do 8 tisíc korun podle zvoleného preparátu a pracoviště.

Vidíš, teď mi bradička téměř spadla, čímž na sebe docela upozornila. Mimochodem, ošetření brady a podbradku - to jsou také kontury obličeje?

Anatomicky patří brada k obličeji, podbradek ke krku.

Když jsme si povídali u prvního rozhovoru, mimo jiné jsi pronesl: "Ale některé vrásky jsou hezké". Bylo to bezprostřední a sympatické sdělení. Ty nevnímáš každou vrásku jako vadu na kráse?

Stárnutí je přirozený proces a neodmyslitelně patří ke každému životu. Plastická chirurgie dokáže zmírnit projevy stárnutí a zlepšit vzhled, vše se ale musí odehrávat v určitých mezích přirozenosti. Když se to přežene, vypadá to strašně uměle a někdy až komicky.

"Zrcadlo, zrcadlo, ptám se Tě" určitě víte, ze které pohádky je tato otázka, i to, že zrcadlo odpovědělo "Ty jsi krásná, moje paní, ale ..." Raději necháme pohádky tak. Víme, že vždy bude nějaká "Sněhurka" krásnější. A vždy bude nějaké to ale.

ALE na druhé straně...jsem taky "jen ženská" a na ten "střep" se občas hněvám a mračím, což je velká chyba, protože si dělám vrásky, a když už mít vrásky, tak jen ty od smíchu!

Sympatickému dr. Kubkovi díky za velmi příjemný rozhovor a věřím, že jste s námi ztratili příjemnou a užitečnou chvilku.

Marika Korcová

Úvodní foto Milan Kočvara

2. 6. 2015